Barbara Ušković
Zlouporaba lijekova u psihijatriji: Kritika, izazovi i moguća rješenja
1. Kritika suvremene psihijatrije i traženje ravnoteže između farmakoterapije i psihoterapije
U posljednjih desetak godina u psihijatriji se intenzivno vodi rasprava o tome je li suvremeni model liječenja previše usmjeren na kemijske intervencije, dok dijalog, psihoterapija i individualizirani pristup ostaju po strani. U ovom kontekstu se često citira rad dr. Roberta Torrea, hrvatskog psihijatra, koji u tekstu objavljenom u Jutarnjem listu iznosi oštru kritiku načina na koji moderna psihijatrija pristupa liječenju.U svojoj knjizi “Prava istina o psihijatriji” on opisuje stanje struke kao krizno, opisuje biokliničku psihijatriju kao “potrošenu stranputicu”, a postupanje liječnika kao prečesto svodi se na prepisivanje lijekova bez adekvatnog kontakta s pacijentom. Torre tvrdi da je prevelik naglasak stavljan na farmakološku terapiju, a da se istovremeno zanemaruje dijalog i psihoterapija. Takav pristup, prema njegovim riječima, simptomatski reagira na simptome bez dubljeg razumijevanja pacijentovog konteksta i života, što rezultira posljedicama koje nisu nužno poboljšanje kvalitete života pacijenata.
Njegove glavne tvrdnje sažimaju se u nekoliko ključnih tvrdnji:
• Biološki ili “bioklinički” okvir psihijatrije postaje dominantan, što vodi ka prečesto prepisivanju lijekova bez adekvatnog kontakta s pacijentom i bez jasnog dokazivanja dugoročnih koristi.
• Psihoterapija i dijalog često su marginalizirani u odnosu na farmakoterapiju, iako postoje situacije gdje psihoterapija pruža duboke i dugotrajne benefite, osobito u kombinaciji s lijekovima tamo gdje je to klinički opravdano.
• Utjecaj farmaceutske industrije na percepciju bolesti i odluke o liječenju: marketinški i komercijalni motivi mogu oblikovati pristup liječenju i postavljati pitanja o istinskoj vrijednosti određenih intervencija.
• Učinak tih trendova na ishode liječenja je složen: mnogi lijekovi pokazuju neutralan ili ograničen dugoročni učinak, dok se ulaganje u psihoterapiju, edukaciju i sustavne promjene često ocrtava kao manje vidljivo, ali ključno za kvalitetu skrbi.
Globalno se ovaj dijalog razvija uz različite reakcije stručne zajednice. Neki kritičari smatraju da je opći trend ka “biološkom modelu” nužan i isključuje alternativne pristupe, dok drugi ističu potrebu snažnog, dokazanog farmakološkog pristupa. U tom kontekstu, ravnoteža se traži sučeljavanjem različitih perspektiva – kliničke, akademske, industrijske i pacijentovog iskustva – kako bi se definirao optimalan okvir liječenja.
Kritičke misli koje proizlaze iz Torreovih izjava imaju i praktične implikacije za hrvatski zdravstveni sustav. Ako uvažimo njegovu tezu da su dijalog i psihoterapija nedovoljno zastupljeni, čini se da bi Hrvatska mogla imati koristi od:
• Jačanja multidisciplinarnih timova (MDT) koji integriraju psihijatriju, psihoterapiju, socijalnu podršku i rehabilitacijske usluge, kako bi se osigurao holistički pristup liječenju.
• Povećanja dostupnosti kratkoročnih i dugoročnih psihoterapijskih intervencija kroz državne programe ili osiguravajuće modele koji potiču integriranu skrb.
• Implementacije sustavnih protokola za deprescribing tamo gdje je to klinički primjereno, uz jasne smjernice i edukaciju liječnika i pacijenata o rizicima i koristima smanjenja lijekova.
• Transparentnosti i evaluacije ishoda liječenja: koristi se standardizirane alate i mjere ishoda (npr. kliničke procjene, kvaliteta života, funkcionalnost) kako bi se ocijenilo istinsko djelovanje tretmana na realnim pacijentima.
Torre upozorava da su psihijatrijski trendovi u Hrvatskoj rezultat utjecaja farmaceutske industrije, te da su učinci lijekova često neutralni – “nit’ koriste, nit’ škode” – dok se klasična psihoterapija marginalizira.
Njegovi argumenti izazvali su žestoku reakciju u stručnim krugovima, a jedan od kritičara upozorava na tržišne motive farmacije, ali i ističe da je ključno pravo znanje koje može razlikovati stvarnu vrijednost medicinskih intervencija.
2. Farmaceutski utjecaj i marketing
Farmaceutska industrija oblikovala je suvremenu psihijatriju do neprepoznatljivosti. Prema KFF Health News, Big Pharma imala je presudan utjecaj na načine dijagnosticiranja i liječenja mentalnih poremećaja, uključujući masovnu primjenu antidepresiva poput Prozaca i Xanaxa te litija kod bipolarnog poremećaja. Anne Harrington, autorica knjige Mind Fixers, u razgovoru za Harvard Gazette naglašava kako je pomicanje prema biološkom modelu istisnulo psihološke i društvene pristupe, dok je „usredotočenost na kemiju i mozak stvorila farmakologiju kao dominantnu paradigmu liječenja“. Harrington razbija i mit o „neravnoteži serotonina“, ističući da „znanstvena zajednica već godinama napušta taj koncept zbog nedostatka dokaza“. U takvom okruženju studenti i šira javnost odrastaju s uvjerenjem da je tableta „prva i često jedina opcija“ za rješavanje mentalnih tegoba.
S druge strane, britanski pisac Will Self u eseju Pills, Bills and Heartache: How Big Pharma Helped Create Our Mental Health Crisis (Prospect Magazine, 2021) upozorava na još dublji problem – industrijski oblikovanu „krizu mentalnog zdravlja“. Self piše da su lijekovi postali „omiljeno, gotovo automatsko rješenje za emocionalne poteškoće“, podsjećajući na podatak da se od 2002. do 2020. u Velikoj Britaniji broj propisanih antidepresiva utrostručio. Kritizira praksu oslanjanja na dijagnostičke upitnike poput PHQ-9 i GAD-7 kao „gotovih recepata“, gdje nekoliko simptoma – nesanica, manjak apetita – često vodi do farmakološke intervencije. Self povezuje ovaj trend s neoliberalnim politikama Reagana i Thatcher, tvrdeći da je tržišna logika „otvorila vrata modelu u kojem farmakologija dominira“, dok se psihoterapija, poput CBT-a, predstavlja kao znanstveno utemeljena, iako „učinkovitost često počiva na selektivno prikazanim podacima“.
3. Posljedice neprimjerenog prepisivanja
Pojam – Psychiatric polypharmacy označava propisivanje dvije ili više psihijatrijskih terapija istovremeno, a može biti različitih vrsta: iz iste ili različite klase, dodatna (adjunctive), pojačavanje (augmentation), te ukupna polifarmakoterapija.
Prevalencija ovog pristupa iznimno varira – od 13 % do čak 90 % pacijenata (Kukureja et al.,2013). U mnogim slučajevima pacijenti primjenjuju tri ili više psihotropnih lijekova, a praktički je nestala monoterapija u korist kombinacija
Iako ponekad racionalna u složenim, rezistentnim slučajevima, polifarmacija nosi brojne rizike — od neželjenih interakcija i kumulativnih nuspojava do nepredvidivog utjecaja kombinacija koje nisu testirane. Posebno se upozorava da učestalija upotreba lijekova povećava rizik od dugoročnih posljedica na mozak i opću mortalitet .
Kad se lijekovi prepisuju nesustavno ili bez jasne indikacije (tzv. inappropriate prescribing), to može dovesti do ozbiljnih problema: neželjenih interakcija, pogoršanja kognitivnih funkcija, nesanice, dezorijentacije, povećanog rizika od padova ili ovisnosti.
Svaka dodatna medikacija donosi potencijal za nepovoljne učinke, a više lijekova često znači i slabiju terapijsku disciplinu (adherenciju) i manju kvalitetu života, osobito u starijoj populaciji.
4. Rješenja: Deprescribing, edukacija i struktura pristupa
Deprescribing ili postupno povlačenje nepotrebnih lijekova je ključni proces u smanjivanju štetnog učinka polifarmacije. Korištenje alata kao što su Beers Criteria i STOPP/START pomaže identificirati lijekove visoke rizičnosti, posebno u složenim, multimorbidnim pacijentima Wikipedia.
Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) naglašava važnost sistematskih pregleda medikacije, procjenu rizika i koristi, te jasnu komunikaciju o promjenama terapije, posebno pri prijelazima u skrbi i otpustu iz bolnice Svjetska zdravstvena organizacija.
Također, postoji uspješan primjer u Londonu (2021–2023.) gdje su kroz Plan-Do-Study-Act (PDSA) ciklus smanjeni broj psihotropnih i dodatnih lijekova, što je rezultiralo poboljšanjem mentalnog i fizičkog zdravlja pacijenata (niže PHQ-9, GAD-7, tlak, kolesterol, HbA1c).
Dakle, ključno pitanje nije jesu li lijekovi dobri ili loši, već kako ih koristiti na optimalan način. Budućnost psihijatrijske struke ovisit će o sposobnosti da se prevlada česta polarizacija između isključivo biološkog i isključivo psihološkog pristupa liječenju. Konačni cilj, prema stavovima sve većeg broja stručnjaka, nije pobjeda jednog modela nad drugim, već uspostava ravnoteže koja pacijentu omogućuje pravu slobodu izbora i olakšanje. Tek će tada, procjenjuju analitičari, u tom prostoru između recepta i razgovora, psihijatrija naći svoj istinski identitet.
Literatura:
Znanstveni radovi
• Goldberg, J. F., Kim, A. M., & Salstein, L. (2021). A systematic review of complex polypharmacy in bipolar disorder: Prevalence, clinical features, adherence, and preliminary recommendations for practitioners. Journal of Clinical Psychiatry, 82(3). https://www.psychiatrist.com/jcp/systematic-review-complex-polypharmacy-bipolar-disorder-prevalence-clinical-features-adherence-preliminary-recommendations-practitioners/
• Jerjes, W., Ramsay, D., Stevenson, H., & Lalji, K. (2024). Mental Health Polypharmacy in “Non-Coded” Primary Care Patients: The Effect of Deprescribing. Journal of Clinical Medicine, 13(4), 958. https://www.mdpi.com/2077-0383/13/4/958
• Koomen, L. E. M., van de Meent, I., Elferink, F., Wilting, I., & Cahn, W. (2023, November 22). Prevalence and predictors of inappropriate prescribing in outpatients with severe mental illness. Therapeutic Advances in Psychopharmacology, 13. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10666674/
• Kukreja, S., Kalra, G., Shah, N., & Shrivastava, A. (2013). Polypharmacy in psychiatry: A review. Mens Sana Monographs, 11(1), 82–99. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23678240/
• Patel, K., Irizarry-Caro, J. A., Khan, A., Holder, T., Salako, D., Goyal, P., & Kwak, M. J. (2024). Definition of polypharmacy in heart failure: A scoping review of the literature. Cardiology Research, 15(2), 75–85. https://www.cardiologyres.org/index.php/Cardiologyres/article/view/1636/1555
• WHO. (2019). Medication Safety in Polypharmacy: Technical Report. Geneva: World Health Organization. https://www.who.int/docs/default-source/patient-safety/who-uhc-sds-2019-11-eng.pdf
II. Knjiga
• Harrington, A. (2019). Mind Fixers: Psychiatry’s Troubled Search for the Biology of Mental Illness. New York: W.W. Norton & Company.
III. Novinski članci
• Gottlieb, J. (2019). Harvard history professor traces the rise of psychiatric drugs. The Harvard Gazette. https://news.harvard.edu/gazette/story/2019/06/harvard-history-professor-traces-the-rise-of-psychiatric-drugs/
• Jutarnji list. (2014). On je razotkrio psihijatriju i ovisnost o lijekovima: Dr. Torre dobio nagradu Hipokrat. Jutarnji.hr – Životne priče. https://www.jutarnji.hr/life/zdravlje/on-je-razokrio-psihijatriju-i-ovisnost-o-lijekovima-dr-torre-dobio-nagradu-hipokrat-589228
• Jutarnji list (2014).Žestoka rasprava o pamfletu Roberta Torrea ‘Neslaganja u psihijatriji su dokaz veličine problema koji treba rješavati’. https://www.jutarnji.hr/vijesti/hrvatska/clanak1213446.html-687685
• Self, W. (2021, kolovoz). Pills, Bills and Heartache: How Big Pharma Helped Create Our Mental Health Crisis. Prospect Magazine. https://www.prospectmagazine.co.uk
IV. Audio emisija / Podcast
• Gross, T. (Host). (2019, April 24). ‘Mind Fixers’ documents the ‘troubled search’ for mental illness medication [Audio broadcast]. Fresh Air. National Public Radio. https://www.npr.org/2019/04/24/716793221/mind-fixers-documents-the-troubled-search-for-mental-illness-medication
Izvor fotografije: lilartsy,Unsplash
Grđan Marinko
Zmaj.info
